ODQ Logo
Ordre des Denturologistes Logo

PROPOSITION DE PLAN DE TRAITEMENT
PROTHÉTIQUE IMPLANTO-PORTÉE PRÉLIMINAIRE

(DOCUMENT INTÉRIMAIRE)
INFORMATIONS GÉNÉRALES
INFORMATIONS SUR LE PATIENT
| |
INFORMATIONS SUR LE DENTUROLOGISTE
Les denturologistes non détenteurs d'une AEC¹ (CCAO¹ - Pratique avancée de la denturologie) sont autorisés, selon une ordonnance d'un dentiste, à effectuer les interventions non invasives nécessaires à la fabrication et à l'ajustement des prothèses dentaires : a. sur des piliers intermédiaires avec une marge située au niveau gingival (±1 mm) ou au-dessus du niveau gingival, ou; b. sur des implants avec piliers intermédiaires intégrés placés par le dentiste, avec une marge située au niveau gingival (±1 mm) ou au-dessus du niveau gingival.
INFORMATIONS SUR LE DENTISTE
SECTION À REMPLIR PAR LE DENTUROLOGISTE
OBSERVATIONS DU DENTUROLOGISTE
PROPOSITION DE PLAN DE TRAITEMENT PROTHÉTIQUE PRÉLIMINAIRE   1 / 3
PLAN(S) DE TRAITEMENT PROTHÉTIQUE PRÉLIMINAIRE(S) PROPOSÉ(S)
TYPES DE PROTHÈSES DENTAIRES SUR IMPLANTS PLAN 1 PLAN 2
NOMBRE D'IMPLANTS
Max.		 NOMBRE D'IMPLANTS
Mand.		 NOMBRE D'IMPLANTS
Max.		 NOMBRE D'IMPLANTS
Mand.
A. PROTHÈSE COMPLÈTE IMPLANTO-PORTÉE TRANSVISSÉE SUR IMPLANTS
B. PROTHÈSE COMPLÈTE IMPLANTO-PORTÉE TRANSVISSÉE SUR PILIERS
C. PROTHÈSE COMPLÈTE DE RECOUVREMENT² SUR BARRE IMPLANTO-PORTÉE SUR IMPLANTS
D. PROTHÈSE COMPLÈTE DE RECOUVREMENT² SUR BARRE IMPLANTO-PORTÉE SUR PILIERS
E. PROTHÈSE COMPLÈTE DE RECOUVREMENT² IMPLANTO-PORTÉE AVEC ATTACHE(S) INDIVIDUELLE(S)
F. PROTHÈSE PARTIELLE IMPLANTO-PORTÉE TRANSVISSÉE SUR IMPLANTS POSITION:
G. PROTHÈSE PARTIELLE IMPLANTO-PORTÉE TRANSVISSÉE SUR PILIERS POSITION:
H. PROTHÈSE PARTIELLE DE RECOUVREMENT² IMPLANTO-PORTÉE AVEC ATTACHE(S) INDIVIDUELLE(S) POSITION:
I. PROTHÈSE PARTIELLE DE RECOUVREMENT² SUR BARRE IMPLANTO-PORTÉE SUR IMPLANTS POSITION:
J. PROTHÈSE PARTIELLE DE RECOUVREMENT² SUR BARRE IMPLANTO-PORTÉE SUR PILIERS POSITION:
K. PROTHÈSE DE TRANSITION IMPLANTO-PORTÉE
L. PROTHÈSE DE TRANSITION AVEC BASE MOLLE
² Une prothèse de recouvrement peut être retirée par le patient.
| |
SIGNATURE DU DENTUROLOGISTE
PROPOSITION DE PLAN DE TRAITEMENT PROTHÉTIQUE PRÉLIMINAIRE   2 / 3
SECTION À REMPLIR PAR LE DENTISTE
| |
PLAN DE TRAITEMENT PRÉLIMINAIRE RETENU
| |
| |
SIGNATURE DU DENTISTE
SECTION À REMPLIR PAR LE DENTISTE ET LE DENTUROLOGISTE
PLAN DE TRAITEMENT IMPLANTO-PORTÉE PRÉLIMINAIRE
| |
SIGNATURE DU DENTISTE
| |
SIGNATURE DU DENTUROLOGISTE
SECTION À REMPLIR PAR LE PATIENT
Les informations contenues dans le présent document ont été communiquées au patient.
| |
SIGNATURE DU PATIENT
PROPOSITION DE PLAN DE TRAITEMENT PROTHÉTIQUE PRÉLIMINAIRE   3 / 3